Questionnaire de santé « QS - SPORT »

Renouvellement de licence d’une fédération sportive

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*

Durant les 12 derniers mois

1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

OUI

NON

2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

OUI

NON

3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

OUI

NON

4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?

OUI

NON

5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?

OUI

NON

6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

OUI

NON

A ce jour

7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?

OUI

NON

8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

OUI

NON

9. Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

OUI

NON

*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.